« از هراس “میل جنسی”… تا “لذت بردن از آن” | بازگشت | آقايان و خانمها، خط به خط بخوانيد »
ايدز ، ازدواج ، حاملگي
مقدمه
اولين مورد ايدز در دنيا در سال 1981 شرح داده شد و كشف بيماري ايدز بدنبال ظهور موارد زيادي از بيماري پنوموسيستيس كاريني و بيماري هاي نقص ايمني، حاصل گرديد . ويروس ايدز يك RNA ويروس است كه ترجيحا T helper هاي داراي CD4Ag و ماكروفاژ ها و سلول هاي CNS و جفت را آلوده مي كند.
در آمريكاي شمالي در سال 2001 نسبت عفونت مرد به زن ، 5 به 1 گزارش شده است و به عبارت ديگر فقط 20% موارد HIV/AIDS در جنس مونث رخ داده است در حاليكه اين رقم در شرق آسيا 24% در غرب اروپا 25% در شرق اروپا و آسياي ميانه 27% در جنوب و جنوب شرقي آسيا 36% در كارائيب 50% در شمال آفريقا و خاورميانه 55% و در منطقه زير صحراي آفريقا 58% بوده است و سازمان جهاني بهداشت، ميانگين جهاني نسبت آلودگي در دو جنس را 50% ذكر كرده است . اكثر موارد ايدز در زنان در سنين 29ـ20 سال ديده مي شود و اين افراد احتمالا عفونت را در نوجواني يا زودتر كسب كرده اند .
براساس گزارش اخير معاونت بهداشتي وزارت بهداشت در حال حاضر4200 مورد شناخته شده ايدز در ايران وجود دارد و برآورد مي شود كه اين تعداد بيشتر و حدود 35 هزار نفر باشد. براساس آمار وزارت بهداشت 95% مبتلايان، مرد هستند . راه انتقال در 65% موارد از طريق اعتياد ومصرف سرنگ هاي آلوده ، 5/8% انتقال جنسي ، 8/4% از طريق فرآورده هاي خوني ، 2/0% انتقال از مادر به كودك بوده است و در موارد ديگر راه انتقال نامشخص است . سه استان پرخطر كشور از نظر ايدز سيستان و بلوچستان (بخصوص شهر سراوان)، گيلان (بخصوص شهر آستارا) و كرمانشاه (بخصوص شهر كرمانشاه) است0
براساس آمار آمريكا راه بروز ايدز در خانم ها در 50% موارد اعتياد ، 30% هتروسكسوئل و در بقيه موارد از طريق فرآورده هاي خوني يا به علت نامشخص است . از آنجايي كه دركشور هاي اروپايي و آمريكا انتقال جنسي يكي از راه هاي شايع انتقال بيماري است در سال هاي اخير براي پيشگيري از ايدز رعايت شعار No sex before marriage و No sex out of marriage و رعايت منوگامي و پاي بندي به اصول اخلاقي و خانوادگي توصيه مي شود .
ابتلاء كودكان به ايدز از طريق ورتيكال يعني از مادر به جنين است . انتقال مي تواند در طي حاملگي از طريق جفت يا در طي زايمان، از طريق تماس نوزاد با ترشحات و خونِ آلوده و پس از زايمان ، از طريق شير مادر باشد .
تعريفي كه CDC در 1993 براي بيماري ايدز كرده است به شرح زيراست : تمام زنانHIV مثبت كه CD4 آنها به كمتر از 200 در ml رسيده يا كانسر پيشرونده سرويكس دارند يا سل ريوي يا پنوموني راجعه دارند، مبتلا به بيماري ايدز، فرض مي شوند
تاثير حاملگي روي سير بيماري :
مشخص نيست كه آيا حاملگي روي سير بيماري در افراد HIV مثبت وتبديل عفونت HIV به بيماري ايدز تاثيري دارد يا نه؟ پيشرفت بيماري در خانم هاي غير حامله، كُندتر از افراد غيرحامله است . اما در فرد سروپوزيتو در حاملگي، مورتاليتي و موربيديتي مادر افزايش نمي يابد 0 وجود آنتي ژن HIV P24 احتمال پيشرفت فرد HIV مثبت به طرف ايدز را پس شروع حاملگي افزايش مي دهد .
اگر CD4 كمتر از 300 در ميلي ليتر باشد احتمال موربيديتي عفوني پس از زايمان مثل پنوموني، عفونت فرصت طلب يا آبسه شكمي متعاقب سزارين افزايــش مي يابد و بنابراين موربيديتي مادر افزايش مي يابد . در يك بررسي ، 12 نفر از 16 بيمار در عرض 6 سال پس از حاملگي دچار بيماري ايدز شدند . كلا بقاي زنان پس از تشخيص ايدز (6/8 ماه) كمتر از مردان (7/11 ماه) است .
تاثير ايدز روي سير حاملگي :
در يك بررسي روي 34 خانم حامله 5/12% عوارضي نظير زايمان پره ترم ، وزن كم موقع تولد ، پارگي زودرس كيسه آب، مرگ داخل رحمي ، سپتيك موربيديتي و عفونت پس از زايمان حادث گرديد . اما آپگار اسكور يا عوارض نئوناتال در دو گروه تفاوتي نداشت .
در 1996 غربالگري مادر و نوزاد براي HIV اجباري شد و HIV Ab جزو آزمايشات معمول حاملگي قرار گرفت .
در حال حاضر تشخيص فرد HIV مثبت حامله با غربالگري افراد پر خطر از نظر عفونت با HIV در كلينيك پره ناتال انجام مي شود . ساده ترين تست تشخيص فرد HIV مثبت تست ELISA است كه داراي حساسيت 5/99% است اما داراي موارد مثبت كاذب است و لذا در مواردي كه ELISA مثبت است به علت احتمال وجود مثبت كاذب بايد از تست Western blot استفاده كرد. حساسيت اين تست كمتر است ولي موارد مثبت كاذب با آن بسيار نادر است .
آيا سونوگرافي وضعيت HIV مثبت بودن جنين را مي تواند پيش گويي كند ؟
خير . يافته هاي سونوگرافيك در جنين هايي كه بدنيا آمدند وHIV مثبت بودند با آنهايي كهHIV منفي بودند تفاوتي نداشت .
انتقال از مادر به كودك :
83% كودكان زير 13 سال مبتلا به ايدز از مادران مبتلا به ايدزمتولد شده اند . انتقال از مادر به كودك ورتيكال است .
راههاي انتقال ورتيكال :
الف) انتقال داخل رحمي (in utero transmission) علت 30% موارد ابتلا در كودك است و براي كاهش احتمال بروز آن بايد از داروي زيدوودين به عنوان پروفيلاكسي استفاده كرد .
ب) انتقال حين زايمان (intra partum transmission) ايدز مي تواند مانند هپاتيت B در حين زايمان، انتقال يابد . استفاده از زيدوودين پروفيلاكتيك در طي حاملگي و زايمان و استفاده از سزارين الكتيو اين احتمال را كاهش مي دهد .
ج) انتقال پس از زايمان (post partum transmission) تغذيه با شيرمادر، احتمـال انتقال عفونت را 20ـ10% افزايش مي دهد .
نحوه اداره (management) خانم حامله HIV مثبت:
1) سقط درماني ـ هر مادر HIV مثبت 50% احتمال دارد كه يك نوزاد HIV مثبت داشته باشد و بنابراين بهتر است زايمان نكند وحاملگي ختم شود . اگر قرار شد كه حاملگي ادامه يابد بايد پشتيباني رواني كافي براي مادر فراهم كرد . HIV مثبت بودن مادر باعث ايجاد نقايص جنيني نمي شود اما حاملگي مي تواند باعث پيشرفت سير بيماري و هم چنين تولد يك نوزاد HIV مثبت گردد .
2) چك CD4 سه ماه يكبار ـ اگر CD4 كمتر از 200 باشد بايد پروفيلاكسي بر ضد پنوموسيستيس كاريني نيز انجام شود . CD4 count مهمترين شاخص آزمايشگاهي پيشرفت عفونت است و تصميم گيري براي درمان براساس شمارش CD4 است
3) پيشگيري از انتقال عمودي در طي حاملگي، زايمان و پس از زايمان . با تجويز زيدوودين پروفيلاكتيك مي توان انتقال ورتيكال رابه حداقل رساند . زيدوودين Zidovudine يك آنالوگ تيميدين است و با مهار تكثير HIV تاثير خود را به عنوان يك تركيب ضد ويروسي، اعمال مي كند0
درمان پروفيلاكتيك با زيدوودين :
الف) زيدوودين mg 100 خوراكي 5 بار در روز از هفته 34ـ014
ب) در طي زايمان، 2 ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن زيدوودين وريدي در عرض يك ساعت تجويز ميشود و سپس يك ميلي گرم به ازاء هركيلوگرم وزن بدن در ساعت در طي وضع حمل، انفوزيون مداوم انجام مي گيرد .
شايعترين اثر سمّي زيدوودين هماتولوژيك است و در كسي كه زيدوودين دريافت مي كند بايد CBC هر ماه چك شود و اگر هموگلوبين كمتر از 8 يا گرانولوسيت كمتر از 850 در ميلي ليتر باشد بايد مقدار آن را كاهش دهيم .
ج) سزارين الكتيو احتمال انتقال ورتيكال را 50% كاهش مي دهد .
ـ در صورتي كه بيش از 4 ساعت از پارگي كيسه آب گذشته احتمال انتقال ورتيكال افزايش مي يابد .
ـ بهتر است سزارين در 38 هفته انجام شود تا احتمال پارگي زودرس كيسه آب به حداقل برسد .
ـ وقتي سزارين همراه درمان ضد ويروس در پره ناتال و در طي زايمان و دوره نئوناتال صورت گيرد احتمال انتقال عمودي 87% كاهش مي يابد .
ـ در صورتي كه نتوانيم سزارين انجام دهيم بايد قبل از زايمان vaginal cleaning را به خوبي انجام داد .
د) مادر HIV مثبت شير ندهد . شيردهي در افراد HIV مثبت توصيه نمي شود مگر اينكه شير خشك در دسترس نباشد ، در نوزادي كه از مادرHIV مثبت متولد شده در 6 هفته اول پس از تولد شربت زيدوودين تجويز مي شود .
هشدار هاي مربوط به مراقبت قبل از زايمان ، حين زايمان و پس از زايمان و مراقبت از اطفال و مادران و نوزادان آلوده مشابه هشدار هاي مربوط به هپاتيت B است .
بايد فكر كرد كه تمام بيمارانHIV مثبت هستند و براي همه اين اقدامات را بكار برد و اگر فقط در مورد افرادHIV مثبت اين نكات رعايت شــود تعداد زيادي از خانم هاي مبتلا به عفونت نهفته ، پرسنل پزشكي را در معرض خطر قرار مي دهند .
پروفيلاكسي عفونت هاي فرصت طلب در خانم هاي باردار HIV+
پنوموسيستيس كاريني
در صورتي كه تعداد لنفوسيت هاي CD4+ در زنان باردار به كمتر از 200 برسد لازم است پيشگيري داروئي عليه پنوموني ناشي از پنوموسيستيس كاريني (PCP) صورت گيرد. در اينگونه موارد، نيز مي توان از كوتريموكسازول يا داپسون استفاده كرد. بعضي از مولفين، تجويز افشانه (آئروسل) پنتاميدين را در سه ماهه اول بارداري، سالم تر از داروهاي ديگر دانسته اند0
توكسوپلاسموز
به منظور پروفيلاكسي آنسفاليت توكسوپلاسمائي نيز همان تدابير رايج در دوران غير بارداري را بايد اِعمال نموده نظير PCP به تجويز كوتريموكسازول، اقدام كنيم0
عفونت سلي (PPD+)
عليرغم اينكه مثبت بودن تست PPD در خانم هاي باردار HIV منفي نياز به شروع پروفيلاكسي ندارد ولي در زنان HIV مثبت لازم است پروفيلاكسي با INH شروع شود0
مجموعه مايكوباكتريوم آويوم (MAC)
پروفيلاكسيMAC نيز طبق ضوابط كلي بايد صورت گيرد. ضمنا در اينگونه موارد Azithromycin را به عنوان داروي انتخابي، معرفي كرده اند0
عفونت پنوموكوكي
واكسيناسيون عليه پنوموكوك در زنان باردار HIV مثبتي كه طـي پنج سال گذشتــه عليــه پنوموكوك، واكسينه نشده اند توصيه شده است. ضمنا پيشنهاد شده است واكسيناسيون مزبور تا بعد از شروع HAART به تعويق انداخته شود0
عفونت سالمونلائي
از آنجا كه انتشار خارج روده اي عفونت سالمونلائي در دوران بارداري ممكن است باعث عفونت جفت و مايع آمنيوتيك شود لازم است به عنوان يك اقدام پيشگيرنده، سالمونلوز را در دوران بارداري با آنتي بيوتيك هاي مناسبي نظير آمپي سيلين، سفوتاكسيم، سفترياكسون يا كوتريموكسازول، درمان كنيم0
هرپس تناسلي
در بيماراني كه دچار عفونت هرپسي شديد و عودكننده دستگاه تناسلي هستند لازم است آسيكلووير خوراكي تجويز شود0
عفونت وريسلائي
در صورتي كه زنان باردار HIV+ با افراد مبتلا به آبله مرغان يا زونا (ويروس وريسلا زوستر) تماس داشته باشند لازم است در عرض كمتر از پنج روز پس از تماس، تحت پوشش ايمونوگلوبولين اختصاصي (VZIG) قرار گيرند و اگر آسيكلووير خوراكي براي آنان آغاز شده است بايد از نظر وجود آنتي بادي VZV مورد بررسي قرار گيرند و هرگاه با جواب مثبت، مواجه شدند از ادامه آسيكلووير، خودداري كنند0
منبع:خانم دكتر فريبا الماسي
Posted by Laleh at January 20, 2008